« * » indique les champs nécessaires

Formulaire de demande d'accès au dossier médical

Ce formulaire est à retourner complété, accompagné des pièces justificatives. Renseignements : 04.79.26.81.97

1. IDENTITÉ DU DEMANDEUR

Civilité*

Mme.

Prénom et Nom d'usage*

Prénom Nom

Nom de naissance*

Date de naissance*

Jour

Mois

Année

Adresse*

Adresse Ville Code postal Pays

E-mail*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Téléphone

Accusé de réception

J’accepte de recevoir l’accusé de réception de ma demande par e-mail. Toute demande doit être accompagnée de la copie d’une pièce d’identité en cours de validité du demandeur (carte d’identité, passeport, titre de séjour). Si le demandeur n’est pas le patient, les pièces justificatives indiquées à la rubrique 3 sont également nécessaires.

2. VOUS ÊTES (COCHEZ UNE SEULE CASE)

Patient/ autre personne*

Le patient concerné par le dossier

Une autre personne que le patient

3. NATURE DE LA DEMANDE

Séjours :

Du :

Jour

Mois

Année

Au :

Jour

Mois

Année

Du :

Jour

Mois

Année

Au :

Jour

Mois

Année

Passage aux urgences :

Date urgences

Jour

Mois

Année

Documents souhaités

Uniquement les pièces suivantes :

Pièces documents souhaités

Compte rendu d’hospitalisation / lettre de liaison

Compte rendu opératoire

Compte rendu d’anesthésie

Compte rendu de passage aux urgences

Pièces

Résultats d’examens biologiques

Comptes rendus d’imagerie

Ordonnances

Certificats médicaux

Autre(s) pièce(s), précisez :

prise en charge

L’ensemble du dossier médical correspondant à la ou aux prises en charge indiquées ci-dessus.

Si le patient est décédé, l’équipe médicale sélectionne les pièces utiles au regard de l’objectif indiqué à la rubrique 4.b.

4. SI LE DEMANDEUR N'EST PAS LE PATIENT

Identité du patient concerné*

Prénom Nom d’usage

Nom de naissance*

Date de naissance*

Jour

Mois

Année

Décédé(e) le (le cas échéant) :

Jour

Mois

Année

4.a Le patient est vivant : votre qualité (pièces à joindre obligatoirement)

patient vivant : Pièces à joindre

Titulaire de l’autorité parentale (patient mineur) : copie de votre pièce d’identité ; copie du livret de famille ou de l’acte de naissance de l’enfant ; le cas échéant, décision de justice relative à l’autorité parentale. Si le mineur le demande, l’accès a lieu par l’intermédiaire d’un médecin.

Personne chargée d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne : copie de votre pièce d’identité ; copie du jugement vous désignant.

Médecin désigné par le patient : Désignation écrite signée par le patient : copie de la pièce d’identité du patient.

Mandataire du patient : Mandat exprès signé par le patient : copie des pièces d’identité du mandataire et du patient.

Autre, précisez :

Autres, précisez :

4.b Le patient est décédé : votre qualité (pièces à joindre obligatoirement)

Pièces à joindre (si décédé)

Ayant droit (conjoint, enfant, héritier) : copie de votre pièce d’identité ; Pour le conjoint ou l’enfant : copie du livret de famille ; Pour les autres ayants droit : acte de notoriété ou certificat d’hérédité ;

Concubin(e) : copie de votre pièce d’identité et d’un justificatif de vie commune

Partenaire lié(e) par un pacte civil de solidarité (PACS) : copie de votre pièce d’identité et de l’attestation de PACS

Merci de joindre la copie de l’acte de décès si le décès n’est pas survenu dans l’établissement.

ATTENTION : l’ayant droit, le concubin ou le partenaire de PACS ne dispose pas d’un droit d’accès à l’ensemble du dossier. Il ne peut obtenir que les seules informations nécessaires à l’objectif invoqué parmi les trois prévus par l’article L. 1110-4 du Code de la santé publique, sauf volonté contraire exprimée par le patient de son vivant. C’est l’équipe médicale ayant pris en charge le patient qui détermine les pièces du dossier se rattachant à cet objectif.

Objectif de votre demande (article L. 1110-4 du Code de la santé publique, une seule case) :*

Connaître les causes du décès

Défendre la mémoire du défunt

Faire valoir un droit

Motif à préciser afin de permettre à l'équipe médicale de cibler les documents utiles :

5. MODALITÉS DE COMMUNICATION (COCHEZ UNE SEULE CASE)

Modalités communication*

Envoi des copies par courrier recommandé avec accusé de réception à mon domicile

Envoi des copies par courrier recommandé avec accusé de réception au médecin suivant :

Remise des copies en main propre, sur rendez-vous, au Médipôle de Savoie
Présentation obligatoire d’une pièce d’identité lors du retrait.

Nom et prénom du médecin

Adresse

Fichiers à télécharger*

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.

6. ENGAGEMENT ET SIGNATURE

Je certifie l’exactitude des informations portées sur ce formulaire.

Fait le :*

Jour

Mois

Année

à :*

Signature*

Your Name
Your Name
Your Name

Les frais d’envoi sont à la charge du demandeur et sont de 10€.

Protection des données : les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le Médipôle de Savoie afin d’instruire votre demande d’accès au dossier médical. Elles sont conservées [20 ans]. Conformément au RGPD, vous pouvez exercer vos droits auprès du délégué à la protection des données : dpo@medipole-de-savoie.fr.

Frais administratif*

Prix:

Total

Demande de dossier

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1. IDENTITÉ DU DEMANDEUR

Civilité*

Mme.

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Prénom Nom

Nom de naissance*

Date de naissance*

Jour

Mois

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Adresse Ville Code postal Pays

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Téléphone

Accusé de réception

J'accepte de recevoir l'accusé de réception de ma demande par e-mail. Toute demande doit être accompagnée de la copie d'une pièce d'identité en cours de validité du demandeur (carte d'identité, passeport, titre de séjour). Si le demandeur n'est pas le patient, les pièces justificatives indiquées à la rubrique 3 sont également nécessaires.

2. VOUS ÊTES (COCHEZ UNE SEULE CASE)

Patient/ autre personne*

Le patient concerné par le dossier

Une autre personne que le patient

3. NATURE DE LA DEMANDE

Séjours :

Du :

Jour

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Année

Au :

Jour

Mois

Année

Du :

Jour

Mois

Année

Au :

Jour

Mois

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Passage aux urgences :

Date urgences

Jour

Mois

Année

Documents souhaités

Uniquement les pièces suivantes :

Pièces documents souhaités

Compte rendu d'hospitalisation / lettre de liaison

Compte rendu opératoire

Compte rendu d'anesthésie

Compte rendu de passage aux urgences

Pièces

Résultats d'examens biologiques

Comptes rendus d'imagerie

Ordonnances

Certificats médicaux

Autre(s) pièce(s), précisez :

prise en charge

L'ensemble du dossier médical correspondant à la ou aux prises en charge indiquées ci-dessus.

Si le patient est décédé, l'équipe médicale sélectionne les pièces utiles au regard de l'objectif indiqué à la rubrique 4.b.

4. SI LE DEMANDEUR N'EST PAS LE PATIENT

Identité du patient concerné*

Prénom Nom d'usage

Nom de naissance*

Date de naissance*

Jour

Mois

Année

Décédé(e) le (le cas échéant) :

Jour

Mois

Année

4.a Le patient est vivant : votre qualité (pièces à joindre obligatoirement)

patient vivant : Pièces à joindre

Titulaire de l'autorité parentale (patient mineur) : copie de votre pièce d'identité ; copie du livret de famille ou de l'acte de naissance de l'enfant ; le cas échéant, décision de justice relative à l'autorité parentale. Si le mineur le demande, l'accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin.

Personne chargée d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne : copie de votre pièce d'identité ; copie du jugement vous désignant.

Médecin désigné par le patient : Désignation écrite signée par le patient : copie de la pièce d'identité du patient.

Mandataire du patient : Mandat exprès signé par le patient : copie des pièces d'identité du mandataire et du patient.

Autre, précisez :

Autres, précisez :

4.b Le patient est décédé : votre qualité (pièces à joindre obligatoirement)

Pièces à joindre (si décédé)

Ayant droit (conjoint, enfant, héritier) : copie de votre pièce d'identité ; Pour le conjoint ou l'enfant : copie du livret de famille ; Pour les autres ayants droit : acte de notoriété ou certificat d'hérédité ;

Concubin(e) : copie de votre pièce d'identité et d’un justificatif de vie commune

Partenaire lié(e) par un pacte civil de solidarité (PACS) : copie de votre pièce d'identité et de l’attestation de PACS

Merci de joindre la copie de l'acte de décès si le décès n'est pas survenu dans l'établissement.

ATTENTION : l'ayant droit, le concubin ou le partenaire de PACS ne dispose pas d'un droit d'accès à l'ensemble du dossier. Il ne peut obtenir que les seules informations nécessaires à l'objectif invoqué parmi les trois prévus par l'article L. 1110-4 du Code de la santé publique, sauf volonté contraire exprimée par le patient de son vivant. C'est l'équipe médicale ayant pris en charge le patient qui détermine les pièces du dossier se rattachant à cet objectif.

Objectif de votre demande (article L. 1110-4 du Code de la santé publique, une seule case) :*

Connaître les causes du décès

Défendre la mémoire du défunt

Faire valoir un droit

Motif à préciser afin de permettre à l'équipe médicale de cibler les documents utiles :

5. MODALITÉS DE COMMUNICATION (COCHEZ UNE SEULE CASE)

Modalités communication*

Envoi des copies par courrier recommandé avec accusé de réception à mon domicile

Envoi des copies par courrier recommandé avec accusé de réception au médecin suivant :

Remise des copies en main propre, sur rendez-vous, au Médipôle de Savoie
Présentation obligatoire d'une pièce d'identité lors du retrait.

Nom et prénom du médecin

Adresse

Fichiers à télécharger*

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.

6. ENGAGEMENT ET SIGNATURE

Je certifie l'exactitude des informations portées sur ce formulaire.

Fait le :*

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Les frais d'envoi sont à la charge du demandeur et sont de 10€.

Protection des données : les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le Médipôle de Savoie afin d'instruire votre demande d'accès au dossier médical. Elles sont conservées [20 ans]. Conformément au RGPD, vous pouvez exercer vos droits auprès du délégué à la protection des données : dpo@medipole-de-savoie.fr.

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1. IDENTITÉ DU DEMANDEUR

2. VOUS ÊTES (COCHEZ UNE SEULE CASE)

3. NATURE DE LA DEMANDE

4. SI LE DEMANDEUR N'EST PAS LE PATIENT

4.a Le patient est vivant : votre qualité (pièces à joindre obligatoirement)

4.b Le patient est décédé : votre qualité (pièces à joindre obligatoirement)

5. MODALITÉS DE COMMUNICATION (COCHEZ UNE SEULE CASE)

6. ENGAGEMENT ET SIGNATURE

Demande de dossier

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1. IDENTITÉ DU DEMANDEUR

2. VOUS ÊTES (COCHEZ UNE SEULE CASE)

3. NATURE DE LA DEMANDE

4. SI LE DEMANDEUR N'EST PAS LE PATIENT

4.a Le patient est vivant : votre qualité (pièces à joindre obligatoirement)

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